电子病历基本数据结构说明(最新)

电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部

国家中医药管理局

二○○九年十二月

目录

一、前言......................................................................................... 错误！未定义书签。

二、电子病历的基本概念和系统架构 (4)

（一）基本概念 (4)

（二）系统架构 (4)

三、电子病历的基本内容和信息来源 (5)

（一）基本内容 (5)

1、病历概要 (5)

2、门（急）诊诊疗记录 (6)

3、住院诊疗记录 (7)

4、健康体检记录 (8)

5、转诊（院）记录 (8)

6、法定医学证明及报告 (8)

7、医疗机构信息 (8)

（二）信息来源 (9)

四、电子病历数据标准 (11)

（一）标准化原则 (11)

（二）数据标准 (12)

1、电子病历数据结构 (13)

2、电子病历临床文档信息模型 (14)

3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16)

4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)

一、电子病历的基本概念和系统架构

（一）基本概念

电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。

（二）系统架构

电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。

电子病历的系统架构遵循健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。健康档案系统架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中分别体现为（1）就诊时间、（2）疾病或健康问题、（3）医疗服务活动。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

电子病历系统架构的三维坐标轴上，某一区间连线所圈定的空间域，表示居民个人在特定的就诊时间，因某种疾病或健康问题而接受相应的医疗服务所记录的临床信息数据集。理论上一份完整的电子病历是由人的整个生命过程中，在医疗机构历次就诊所产生和被记录的所有临床信息数据集构成。

三、电子病历的基本内容和信息来源

（一）基本内容

根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为：

1、病历概要

病历概要的主要记录内容包括：

（1）患者基本信息

包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。

（2）基本健康信息

包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。

（3）卫生事件摘要

指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。

（4）医疗费用记录

指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。

2、门（急）诊诊疗记录

主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为：

（1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。

（2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。

（3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。

（4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。

（5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验记录包括

临床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

（6）知情告知信息：指医疗机构需主动告知患者和/或其亲属，或需要患者（或患者亲属）签署的各种知情同意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同意书、病重（危）通知书、麻醉同意书等。

3、住院诊疗记录

主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本内容。其中包括的子记录分别为：

（1）住院病案首页：分为住院病案首页和中医住院病案首页。

（2）住院志：包括入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录等。

（3）住院病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级查房记录、疑难病例讨论、交接班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论、术后首次病程记录、出院小结、死亡记录、死亡病例讨论记录等。

（4）住院医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。

（5）住院治疗处置记录：包括一般治疗处置记录和助产记录两部分。一般治疗处置记录，住院与门诊相同；助产记录包括待产记录、剖宫产记录和自然分娩记录等。

（6）住院护理记录：包括护理操作记录和护理评估与计划两部分。护理操作记录，住院与门诊相同；护理评估与计划包括入院评估记录、护理计划、出院评估及指导记录、一次性卫生耗材使用记录等。

（7）出院记录：无子记录。

（8）检查检验记录：与门诊检查检验记录相同。

（9）知情告知信息：与门诊知情告知信息相同。

4、健康体检记录

指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的一般常规健康体检记录。

5、转诊（院）记录

指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。

6、法定医学证明及报告

指医疗机构负责签发的各类法定医学证明信息，或必须依法向有关业务部门上报的各类法定医学报告信息。主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、出生缺陷儿登记等。

7、医疗机构信息

指负责创建、保存和使用电子病历的医疗机构法人信息。

（二）信息来源

电子病历的信息内容主要来源于医疗机构在为患者（或保健对象）提供临床诊疗和指导干预过程中产生的各类医疗服务工作记录（统称为业务活动记录）。医疗服务活动中与电子病历基本内容相关的业务活动记录主要有16类、62项，见表1。实际临床工作中业务活动记录的表现形式为各种业务记录表单，业务活动记录与业务记录表单为一对一、或一对多的关系。

根据临床业务规范和实际应用需要，电子病历中各业务域的信息内容分别由若干相关业务活动记录有机组合、抽取而成，并具有一定的灵活性和可扩展性，以适应医疗服务改革发展的需要。参见附录一：《电子病历基本内容架构图》。

表1 电子病历相关业务活动记录分类

四、电子病历数据标准

（一）标准化原则

1、目的性原则。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体要求，现阶段我国电子病历标准化工作的主要目的是满足医疗卫生机构之间临床诊疗信息的互联互通、数据共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生服务协同。

2、等同性原则。为实现与国际接轨、少走弯路，尽量遵循、等同采用目前卫生领域已有的国际、国内普遍应用的成熟标准，如国际疾病分类代码（ICD）、中医病证分类与代码（TCD）、HL7临床文档架构（CDA）等。

3、本地化原则。在等同性原则基础上，应对其中不符合中国实际的有关标准内容增加适当的约束或限制条件，使其更好地满足我国电子病历标准应用需求。

4、创新性原则。根据我国电子病历与区域卫生信息化建设的实际需要，对目前没有现成可用标准的，要及时组织制定我国行业标准，应用成熟后再提升为国家标准。根据我国“中西医并重”的卫生工作方针和临床工作实际，制定适应中医、中西医结合需要的标准内容。

5、一致性原则。电子病历数据标准的制定应严格遵循各项上位标准，如：WS/T 303－2009卫生信息数据元标准化规则、WS/T 305－2009卫生信息数据集元数据规范、WS/T 306－2009卫生信息数据集分类与编码规则，以及健康档案基本数据集编制规范、健康档案数据元分类代码以及健康档案公用数据元标准等，以保证电子病历与健康档案之间的无歧义衔接。

（二）数据标准

根据现阶段电子病历标准化目的和标准化原则，目前电子病历的数据标准包括四项内容:（1）电子病历数据结构，（2）电子病历临床文档信息模型，（3）电子病历临床文档数据组与数据元标准，（4）电子病历临床文档基础模版与数据集标准。分述如下：

1、电子病历数据结构

电子病历主要由临床文档组成，临床文档是电子病历中各类业务活动记录的基本形式。临床文档中的数据存在着一定的层级结构关系，其中有包含与被包含的关系，也有按同类属性相互嵌套的关系。临床文档的结构化和标准化，是电子病历实现语义层数据交换与共享的基本要求。

电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。

电子病历数据结构分为四层（见图1）：

（1）临床文档：位于电子病历数据结构的最顶层，是由特定医疗服务活动（卫生事件）产生和记录的患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集合。如：门（急）诊病历、住院病案首页、会诊记录等。

（2）文档段：结构化的临床文档一般可拆分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。结构化的文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得特定的定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段概念。

（3）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据元集合体构成临床文档的基本单元，具有临床语义完整性和可重用性特点。数据组可以存在嵌套结构，即较大的数据组中可包含较小的子数据组。如：

文档标识、主诉、用药等。

（4）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，是可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小、不可再细分的数据单元。数据元的允许值由值域定义。

图1 电子病历数据结构

2、电子病历临床文档信息模型

信息模型是对所有被描述对象共同特征属性的抽象描述，用于规定信息间的结构和关系，具有稳定性和通用性、且独立于任何具体的信息系统。临床文档信息模型的作用是为电子病历中不同来源和用途的业务活动记录（即临床文档），建立一个标准化的数据表达模式和

信息分类框架，实现临床文档的结构化表达和数据元的科学归档，并方便电子病历信息利用者的快速理解和共享。

临床文档分为文档头和文档体两部分，见图2：

图2 电子病历临床文档信息模型

（1）文档头：主要为临床文档中的各类标识信息，如文档标识、服务对象标识、服务提供者标识等。文档头可理解为临床文档的元数据，用于临床文档跨机构交换与共享时的标识、定位和管理。

（2）文档体：是临床文档的具体记录内容，包含临床语境。

文档头和文档体分别由承担不同角色和作用的数据组构成，数据

组为两级嵌套结构，见表2。其中，文档头包括数据组12个，其中一级数据组10个，二级数据组2个；文档体包括数据组64个，其中一级数据组16个，二级数据组48个。

3、电子病历临床文档数据组与数据元标准

临床文档标准化的基础是数据组、数据元以及数据元允许值（值域）的标准化。

（1）数据组标准

数据组是构成临床文档的基本单元，是按照一定的业务规则将相关数据元聚集、形成的一种复合数据结构。其中可以只包含数据元，也可以具有层次性结构、包含嵌套的数据组及数据元。数据组通过对其中的数据元标准化赋值而获得标准化定义。

根据电子病历基本内容规范和临床文档信息模型，本次共制定数据组76个。依据WS/T 303－2009卫生信息数据元标准化规则，数据组标准规定了电子病历临床文档中所有数据组的分类代码和数据元构成。临床文档数据组标准的具体文本，见附录二：《电子病历临床文档数据组与数据元》。

表2 电子病历临床文档数据组分类与代码

（2）数据元标准

数据元是电子病历数据标准化的最小单元，包括简单数据元（存在于有明确边界的复合数据结构之外）和复合数据元（作为一个符合数据结构的成员之一）两种类型，二者的区别取决于语境。数据元的命名以及相关属性定义必须遵循统一的卫生信息数据元标准化规则，

才能进行无歧义的信息交换和协调运作。

针对电子病历临床文档中的76个数据组，共制定数据元465个（包括复合数据元）、76个数据元值域代码表。

具体标准文本见附录二：《电子病历临床文档数据组与数据元》。

4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准

（1）临床文档基础模板

临床文档基础模板是用于指导临床文档数据创建的形式和方法。制定临床文档基础模板的目的，是用标准化的数据组和数据元，根据临床文档信息模型以及各类医疗服务活动的业务规则, 通过对数据组和数据元的基数约束以及数据元允许值约束，生成各类实际应用的结构化、标准化临床文档，以保证电子病历数据采集和交换的一致性。

一个临床文档基础模板可生成对应的一个或多个临床文档（业务活动记录），是临床文档信息模型的应用实例。其基本构件是可重用的数据组、数据元及数据元值域。

针对医疗服务中与电子病历相关的14类、57项业务活动记录（不包括健康体检记录和法定医学证明及报告两类，参照健康档案数据标准），共制定临床文档基础模板17个，见表3。

2）临床文档基础模板数据集标准

临床文档基础模板数据集标准是对临床文档基础模板中所包含的各数据组和数据元，按照统一的属性描述规则进行有关限制性说明，包括数据元及数据元值域代码标准。一个基础模板一般对应一个

数据集，共制定17个临床文档基础模板数据集标准（其中住院病程记录基础模板数据集分为3个）。

具体标准文本见附录三：《电子病历临床文档基础模板数据集标准》。

表3 电子病历临床文档基础模板

门诊电子病历基本内容、架构和模板

一、电子病历的基本内容和信息来源 （一）基本内容 根据电子病历的基本概念和系统架构，结合卫生部、国家中医药管理局关于《病历书写基本规范（试行）》和《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》相关要求，电子病历的基本内容由：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。分别为： 1、病历概要 病历概要的主要记录内容包括： （1）患者基本信息 包括人口学信息、社会经济学信息、亲属（联系人）信息、社会保障信息和个体生物学标识等。 （2）基本健康信息 包括现病史、既往病史（如疾病史、手术史、输血史、用药史）、免疫史、过敏史、月经史、生育史、家族史、职业病史、残疾情况等。 （3）卫生事件摘要

指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗服务活动（卫生事件）摘要信息，包括卫生事件名称、类别、时间、地点、结局等信息。 （4）医疗费用记录 指患者在医疗机构历次就诊所发生的医疗费用摘要信息。 2、门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本内容。其中包括的子记录分别为： （1）门（急）诊病历：分为门（急）诊病历、急诊留观病历。 （2）门（急）诊处方：分为西医处方和中医处方。 （3）门（急）诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、输血记录等。 （4）门（急）诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。 （5）检查检验记录：分为检查记录和检验记录。检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录；检验

电子病历基本数据结构说明(最新)

电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部 国家中医药管理局 二○○九年十二月

目录 一、前言......................................................................................... 错误！未定义书签。 二、电子病历的基本概念和系统架构 (4) （一）基本概念 (4) （二）系统架构 (4) 三、电子病历的基本内容和信息来源 (5) （一）基本内容 (5) 1、病历概要 (5) 2、门（急）诊诊疗记录 (6) 3、住院诊疗记录 (7) 4、健康体检记录 (8) 5、转诊（院）记录 (8) 6、法定医学证明及报告 (8) 7、医疗机构信息 (8) （二）信息来源 (9) 四、电子病历数据标准 (11) （一）标准化原则 (11) （二）数据标准 (12) 1、电子病历数据结构 (13) 2、电子病历临床文档信息模型 (14)

3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (16) 4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (18)

一、电子病历的基本概念和系统架构 （一）基本概念 电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。 （二）系统架构 电子病历是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。健康档案对电子病历的信息需求并非全部，具有高度的目的性和抽象性，是电子病历在概念上的延伸和扩展。 电子病历的系统架构遵循健康档案系统架构的时序三维概念模型，是健康档案系统架构在医疗服务领域的具体体现。健康档案系统架构的三个维度是（1）生命阶段、（2）健康和疾病问题、（3）卫生服务活动（或干预措施），在电子病历中分别体现为（1）就诊时间、（2）疾病或健康问题、（3）医疗服务活动。电子病历以居民个人为主线，将居民个人在医疗机构中的历次就诊时间、疾病或健康问题、针对性的医疗服务活动以及所记录的相关信息有机地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条理化和结构化。

电子病历系统架构

电子病历系统架构 电子病历不仅是对患者综合医疗信息的电子文件集合，而且在医疗质量控制、临床决策支持、医院运营管理、区域医疗信息共享、医疗行为监管中起着重要作用。建立以患者为中心、以电子病历为核心的电子病历系统，围绕与电子病历相关的诊疗业务、管理业务及支持体系，通过医院信息平台促进信息资源在临床医疗和管理运营中的高效利用，进而提高医疗质量、减少医疗问题、降低医疗成本、优化资源配置、提高医疗效率。 一、电子病历系统架构设计原则 电子病历系统是医务工作者的综合信息获取平台、加工平台、应用平台。它借助计算机系统的计算、存储与信息利用展示能力为临床工作提供了更好的信息支撑。从最终用户的角度来看，电子病历系统需要遵循以下5项基本设计原则： 1.各类医疗信息有效融合 电子病历系统作为一个以临床医务工作者信息和患者信息为双中心的信息工作平台，将网络所及范围内的信息系统的数据与信息进行集成至关重要。临床信息集成得越充分，给临床医务工作者的临床工作所能提供的辅助能力也就越强，丰富的信息资源加上正确、完整的临床逻辑判断是完成好临床诊疗工作的重要助力。患者登记系统、计费系统、检验信息系统、医学影像信息系统、心电信息系统、手术麻醉信息系统及其他各种临床辅助科室所使用的各种各样的信息系统都将成为电子病历新系统的重要信息与数据来源。如果将其他信息系统中产生的重要信息与数据有效、及时、完整地进行集成，就需要在电子病历系统设计时考虑好关于集成应用方面的设计问题。不论采用何种集成原理、集成模式，信息的有效集成是最重要的。如果没有有效的信息集成，通过系统将临床需要应用的信息再进行二次录入必然对用户使用信息系统带来巨大的阻力。 2.提供临床辅助和支持 为临床医疗行为在信息应用环节提供有力的保障，辅助临床医务工作者进行有效的临床逻辑分析与判断，便离不开各种各类的临床知识库的辅助。临床知识库涉及相关医学知识的应用，如药物知识、检验知识、临床规范等。借助临床信息系统能充分发挥临床知识库的效用，对控制临床医疗质量带来巨大的影响。临床知识库服务的形式从最简单的电子手册到与医嘱内容的监督审查，再到医疗方

电子病历基本架构

电子病历基本架构与数据标准附录一 电子病历基本内容架构图 征求意见稿 卫生部信息化工作领导小组办公室 卫生部卫生信息标准专业委员会 二○○九年七月

目录 第一章电子病历基本内容架构.................................................. 错误!未定义书签。 第一节图例......................................................................... 错误!未定义书签。 第二节电子病历基本内容架构总图................................. 错误!未定义书签。 第三节病历概要................................................................. 错误!未定义书签。 第四节门（急）诊治疗处置记录..................................... 错误!未定义书签。 第五节门（急）诊护理记录............................................. 错误!未定义书签。 第六节检查检验记录......................................................... 错误!未定义书签。 第七节知情告知信息......................................................... 错误!未定义书签。 第八节住院志..................................................................... 错误!未定义书签。 第九节住院病程记录......................................................... 错误!未定义书签。 第十节住院治疗处置记录................................................. 错误!未定义书签。 第十一节住院护理记录..................................................... 错误!未定义书签。 第十二节法定医学证明及报告......................................... 错误!未定义书签。第二章电子病历基础模板.......................................................... 错误!未定义书签。 第十三节病历概要基础模版............................................. 错误!未定义书签。 第十四节门(急)诊病历基础模版...................................... 错误!未定义书签。 第十五节门(急)诊处方基础模版...................................... 错误!未定义书签。 第十六节护理—护理操作记录基础模版......................... 错误!未定义书签。 第十七节护理—护理评估与计划基础模版..................... 错误!未定义书签。 第十八节治疗处置—一般治疗处置记录基础模版......... 错误!未定义书签。 第十九节治疗处置—助产记录基础模版......................... 错误!未定义书签。 第二十节检查检验记录基础模版..................................... 错误!未定义书签。 第二十一节知情告知信息基础模版................................. 错误!未定义书签。 第二十二节住院病案首页基础模版................................. 错误!未定义书签。 第二十三节住院志基础模版............................................. 错误!未定义书签。 第二十四节住院病程记录基础模版................................. 错误!未定义书签。 第二十五节住院医嘱基础模版......................................... 错误!未定义书签。

电子病历基本规范

电子病历基本规范 电子病历基本规范 引言： 随着科技的不断发展，医疗系统也逐渐转向电子化。电子病历作为电子化医疗系统的核心组成部分，对于提高医疗效率、保障患者隐私安全具有重要意义。为了规范电子病历的编写及使用，以下是电子病历的基本规范。 一、基本要求： 1. 病历内容应真实、详尽准确，包含患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。 2. 电子病历应符合国家相关法律法规的要求，包括个人隐私 保护法规、医疗信息安全管理规定等。 3. 病历编写应遵循医学常识和规范，明确表达医生对患者病 情的观察、诊断和治疗计划。 二、病历格式： 1. 病历应采用统一的格式和排版，保持整洁易读。可以使用 电子病历系统提供的模板，也可以制定本院统一的电子病历格式。 2. 病历应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、地址、联系方式等，并应标明病历的填写日期和医生姓名。 3. 病历的各个部分应有明确的标题和分隔线，以便于阅读和 理解。 三、病历内容： 1. 主诉：患者主动提出的主要症状和不适，应准确记录患者

陈述的内容，避免添加主观评价。 2. 既往病史：包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等， 应尽量详细记录。对于慢性病患者，还应包括长期治疗情况和疾病控制情况的描述。 3. 体格检查：记录患者的体格检查结果，包括生命体征、器 官系统检查等，要求准确、全面、客观。 4. 辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，如实验室 检查、影像学检查等，可以使用表格形式展示。 5. 诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，明确诊断，并注明诊断的依据。 6. 治疗计划和进展记录：记录医生制定的治疗计划和对患者 的进一步观察和治疗措施，及时更新病历，记录治疗的效果和患者的反应。 四、病历管理： 1. 电子病历应具备安全性保护措施，包括权限分级、访问控制、加密、备份等措施，确保患者隐私的安全性。 2. 医生在编写病历时，应合理选择与患者病情相符合的电子 病历模板，避免擅自添加无关信息，保持病历的统一性和可比性。 3. 病历应按照一定的格式和顺序组织，便于医生和其他医疗 人员快速查阅和理解。 4. 电子病历应定期进行备份和归档，确保病历的长期保存和 可检索性。 结语： 电子病历作为现代医疗系统中的重要组成部分，对于提高医疗质量、便捷患者就医具有重要意义。遵循电子病历的基本规范，可以使电子病历更加规范、规范和安全，为医生提供更好的诊

电子病历基本规范的最新更新版

电子病历基本规范的最新更新版 1. 基本要求 1.1 病历信息应遵循国家相关法律法规的要求，如《电子病历 管理办法》等。 1.2 电子病历应以患者为中心，记录患者的基本信息、病史、 诊断结果、医疗措施、治疗进展等内容，并保持完整、真实、准确。 1.3 电子病历应具备标准化的数据结构，可实现互操作性，方 便信息的共享与传递。 2. 信息安全与隐私保护 2.1 严格遵守国家和地方关于病历信息保密和隐私保护的法律 法规，确保患者隐私不受侵犯。 2.2 建立健全的电子病历信息安全管理体系，包括安全性策略、技术措施、权限管理等，保障病历信息的机密性、完整性和可用性。

2.3 防止电子病历信息的不当访问、篡改、丢失等安全风险，建立相应的安全监控和应急措施。 3. 数据录入与整理 3.1 确保电子病历信息的录入人员具备相关医学知识和专业技能，并接受相应的培训。 3.2 严格控制录入错误率，确保电子病历信息的准确性。 3.3 电子病历应按照统一的规范、格式进行录入，包括病历编号、日期、患者基本信息等。 4. 数据存储与备份 4.1 设立合理的电子病历数据存储结构，确保数据的安全存储和快速检索。

4.2 定期进行电子病历数据的备份，保障数据的可靠性和可恢复性。 4.3 建立数据备份监控机制，及时发现备份异常情况，确保备份数据的有效性。 5. 病历信息的查询与使用 5.1 设立合理的权限管理机制，确保只有授权人员可以合法查询和使用电子病历信息。 5.2 严禁非法查询、使用他人电子病历信息，侵犯他人隐私。 5.3 提供便捷的查询与检索功能，支持多维度、多条件的病历信息查询。 6. 更新与版本控制 6.1 及时更新电子病历系统的版本，确保系统的安全性和性能稳定。

最新版电子病历基本规范

最新版电子病历基本规范 1. 引言 本文档旨在规范电子病历的创建、使用和管理，以提高医疗信息的准确性、可靠性和安全性。本规范适用于所有医疗机构和医疗从业人员。 2. 电子病历的定义 电子病历是指利用电子设备记录、存储和管理患者的健康信息的一种方式。它包括但不限于患者个人信息、病史、诊断、治疗和医嘱等内容。 3. 电子病历的创建和录入 - 医疗机构应使用正规的电子病历系统，确保系统的安全性和稳定性。 - 电子病历的创建和录入应由授权且具备专业资质的医疗从业人员完成。

- 电子病历的录入应遵循统一的数据格式和标准，确保数据的一致性和可读性。 4. 电子病历的内容要求 - 电子病历应完整、准确地记录患者的健康信息，包括个人信息、病史、就诊记录、诊断结果、治疗方案和效果评估等内容。 - 电子病历应根据实际情况进行有效的分类和整理，方便医疗从业人员查阅和使用。 - 电子病历应具备版本控制和修改记录功能，保留历次修改痕迹，并确保数据的可追溯性和完整性。 5. 电子病历的安全和保密 - 医疗机构应采取有效措施保护电子病历的安全和保密性，防止未授权的访问、修改或泄露。 - 电子病历应设有权限管理机制，确保只有授权的人员才能查看和修改相关内容。 - 医疗从业人员应严守职业道德和保密责任，不得私自泄露或篡改电子病历的内容。

6. 电子病历的存储和备份 - 医疗机构应建立健全的电子病历存储和备份机制，确保数据的安全性和可靠性。 - 电子病历的存储和备份应遵循相关法律法规和技术标准，确保数据的防护、加密和可恢复性。 7. 电子病历的使用和共享 - 电子病历的使用应遵守医疗伦理、法律法规和相关规范，确保合法、合理、安全和可靠。 - 电子病历的共享应遵循患者知情同意和隐私保护原则，确保数据不被非授权的机构或个人使用或获取。 8. 电子病历的维护和更新 - 医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和更新，确保系统的性能和功能不断提升。

电子病历基本内容

电子病历基本内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门(急）诊电子病历内容包括门(急）诊电子病历首页、门（急) 诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等. 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录(含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录(或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。 第一章门（急）电子病历要求 1、门（急)诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录. 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等. 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等. 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等. 4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

电子病历基本内容

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电子病历基本内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。 第一章门（急）电子病历要求 1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。 4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

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电子病历基本内容 1、根据患者就诊流程与临床诊疗工作特点,电子病历包括门〔急〕诊电子病历、住院电子病历与其他电子医疗记录. 2、门〔急〕诊电子病历内容包括门〔急〕诊电子病历首页、门〔急〕诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等. 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录〔含抢救记录〕、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录〔或死亡记录〕、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等. 第一章门〔急〕电子病历要求 1、门〔急〕诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成.包括患者##、性别、##号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目.在患者再次门诊就诊时,能够更新患者信息〔如婚姻状况、职业、工作单位等〕并留有历史记录. 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者##和病案号. 2、门〔急〕诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时与时完成.门〔急〕诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录. 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史,阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果, 诊断与治疗意见等. 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等. 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称,体检时间,简要病史, 内科、外科、五官等系统体格检查情况,化验与辅助检查结果,体检结论与健康建议,相关医务人员数字认证签名等. 4、抢救危重患者时,应当录入抢救记录. 5、急诊留观记录是指急诊患者因病情需要留院观察期间的记录.应当重点记录患者观察期间病情变化、所采取的诊疗措施与效果,并注明患者去向.

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.* 电子病历基本内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急） 诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含 抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻 醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡 病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、 体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、 各类医学证明书等。 第一章门（急）电子病历要求 1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包 括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、 工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够 更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果， 诊断及治疗意见等。 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史， 内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检 结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。 4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

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电子病历基本容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门（急）诊电子病历容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。 第一章门（急）电子病历要求 1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者、性别、号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。 复诊病历记录容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。 4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。

电子病历系统设计说明要点

电子病历系统设计说明要点 随着医疗信息化的快速发展，电子病历系统已成为医院信息化建设的重要组成部分。本文将详细阐述电子病历系统的设计说明要点，以期为相关领域的设计和开发提供参考和借鉴。 一、需求分析 电子病历系统的需求分析是整个设计过程的基础。通过对医院业务流程的深入了解，我们可以明确用户对系统的需求，包括：提高工作效率，降低医疗差错，提高医疗质量，实现医疗资源的共享，方便数据统计和分析等。 二、系统架构设计 电子病历系统的架构设计是整个系统的骨架，它确定了系统的整体结构、模块划分、功能分配以及各模块之间的关系。根据需求分析的结果，我们可以将系统划分为以下几个主要模块：病人信息管理、医嘱管理、病历书写、病历查询和统计分析等。 三、数据库设计 数据库是电子病历系统的核心，它存储了大量的病人信息和医疗数据。

数据库设计的好坏直接影响到系统的性能和数据的完整性。因此，在设计过程中，我们需要选择合适的数据库管理系统，并根据需求分析的结果设计出合理的数据库结构。 四、界面设计 界面是用户与系统交互的桥梁，良好的界面设计可以提高用户的使用体验，从而提高工作效率。在设计过程中，我们需要考虑到用户的习惯和需求，尽可能地简化操作流程，提高界面的易用性。 五、安全性设计 电子病历系统涉及到大量的敏感信息，如病人的个人信息、诊断结果等，因此安全性是系统设计过程中必须考虑的重要因素。我们可以通过数据加密、权限控制、备份恢复等手段来确保数据的安全性和完整性。 六、性能测试与优化 性能测试是检验电子病历系统性能的重要手段，它可以帮助我们在实际使用过程中发现并解决可能存在的问题。我们可以通过模拟大量的用户操作、长时间的运行测试等方式来检测系统的性能，并根据测试结果进行相应的优化。